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Frau mit auffallenden dunklen Locken lacht in die Kamera

Implantologie

Die Zukunft der Implantologie

Der Erfolg einer Implantation hängt weniger von dem Design des Implantats und dem chirurgischen Vorgehen ab als vielmehr von dem Knochen, in das der Implantatkörper versenkt wird. Je mehr Knochen vorhanden ist, desto besser. Entscheidend ist auch die Knochenstruktur, denn erfahrungsgemäß nimmt ein dichterer Knochen Implantate besser an als ein dünn geflochtener. Vorn im Unterkiefer ähnelt der Knochen einem festen Holzstück, seitlich im Oberkiefer hat der Knochen eine Korallen- oder Schwammstruktur. Es ist einleuchtend, dass in solch einem porösen Material eine Art Dübel, wie das Implantat gerne bezeichnet wird, schlechter hält.

Bevor ein Implantatchirurg die Entscheidung zur Implantation trifft, wird er sehr genau beurteilen, ob genügend Knochen vorhanden ist. Geht man davon aus, dass ein Implantat mit vier Millimetern Durchmesser allseitig von mindestens einem Millimeter, besser aber zwei Millimetern gesundem Knochen umgeben sein muss, dann sollte der Kieferkamm vor der Aufnahme eines Implantates auch mindestens sechs Millimeter, im sichtbaren Frontzahnbereich besser aber acht Millimeter breit sein. Natürlich spielt auch die Kieferkammhöhe eine große Rolle; ein längeres Implantat weist in der Regel bessere Verweilzeiten auf. Implantate, die acht Millimeter oder kürzer sind, haben schlechtere Einheilchancen. Liegt ein derart starker Knochenschwund vor, dass eine unmittelbare Implantation nicht möglich ist, dann ist es unter Umständen möglich, die Knochenmasse in diesen Kieferabschnitten zunächst zu vermehren.

Junge Frau schaut mit einem kleinen Lächeln in die Kamera

Knochenspende aus Kinn und Hüfte

Eine der gängigsten Techniken ist die Anlagerung, Auflagerung oder Einlagerung körpereigenen Knochens auf oder in den geschwundenen Kieferkamm. Handelt es sich um kleine Knochenauffüllungen, verwendet der Arzt Knochen aus benachbarten Kieferregionen, zum Beispiel aus dem Kinn oder den hintersten Abschnitten des Ober- und Unterkieferkamms. Der operative Eingriff zur Entnahme von Knochen aus dem Kinnbereich erfolgt vom Ansatz der Unterlippe im Mundbereich und hinterlässt weder sichtbare Narben noch eine Konturveränderung des Kinns. Diese kleineren Knochentransplantationen können als ambulanter Eingriff in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Bedingungen eines sterilen Operationssaales müssen aber gegeben sein.

Wird der verpflanzte Knochen (»Bone-graft«) dem Kieferkamm sattelförmig aufgelagert, spricht man von einem sogenannten »Onlay-graft«. Als reiner Anlagerungsspan verwendet, nennt man ihn »Veneer-graft«. Dient er der Einlagerung in tiefe Knochendefekte, wird er als »Inlay-graft« bezeichnet. (»graft« ist also das englische Wort für »Transplantat«). Gemeinsam ist all diesen Techniken, dass das verpflanzte Knochenstück mit Hilfe einer kleinen Titanschraube am Restkieferknochen befestigt werden muss. Auch muss jedes Knochentransplantat anschließend vollständig mit Schleimhaut bedeckt sein. Geschieht dies nicht, heilt der transplantierte Knochen nicht an und muss wieder entfernt werden. Nach einer mehrmonatigen Einheilphase, deren Dauer von der Beschaffenheit des Spenderknochens und dem Ort der Einpflanzung abhängt, wird die Schleimhaut über dem neu geformten Kieferkamm eingeschnitten und in diese Öffnung ein oder mehrere Implantate gesetzt. Gleichzeitig wird die Titanschraube entfernt. Manchmal erfolgen das Einbringen eines Knochentransplantates und die Implantation auch in der gleichen Sitzung.

Für große Kieferdefekte, wie bei einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte oder gar die Auffüllung eines ganzen Kiefers nach einer Krebsoperation, reichen kleine Knochenspenden nicht aus. In diesen Fällen müssen Knochendepots aus den Hüftknochen genutzt werden. Das klingt allerdings dramatischer als es ist. Der Hüftknochen ist ein großer Knochenspeicher und wenn man dort Stücke von zwei bis drei Quadratzentimetern entfernt, schadet das nicht. Natürlich lassen sich diese ausgedehnten Eingriffe nur unter Vollnarkose vornehmen. Einen Vorteil hat die Verpflanzung großer Knochenstücke im Vergleich zu den kleinen: Oftmals können in derselben Sitzung Implantate eingebracht werden, die in diesen besonderen Fällen gleichzeitig das Knochentransplantat auf dem restlichen Ober- oder Unterkiefer fixieren. Es entfällt somit die mehrmonatige Wartezeit bis zur Implantation.

Unter dem sogenannten »Bone-splitting« ( = »Knochen spalten«) versteht man eine chirurgische Technik, die kleinere Kieferabschnitte, die geschrumpft sind und nicht mehr gut ernährt werden, für Implantate aufnahmefähig macht. Der schmale Kieferkamm wird in seiner Längsrichtung mit Meißeln vorsichtig gespalten, wobei die seitlichen Knochenlamellen zur Seite gedrängt werden. Es entsteht ein kasten- oder muldenförmiger Knochenraum, der beidseitig von dünnem Kieferknochen begrenzt ist und nun mit körpereigenen Knochenstückchen oder mit Knochenersatzgewebe aufgefüllt werden kann. Wird »Bone splitting« auf einen kleinen Kieferabschnitt begrenzt, reicht für den Eingriff eine örtliche Betäubung aus. Die Implantate werden vorzugsweise in einer zweiten Sitzung gesetzt, nachdem der neugeschaffene und verbreiterte Kieferkamm ausreichend knöchern durchbaut ist.

Moderne Implantologie mit Computer und Roboter

Seit einiger Zeit steht der Zahnmedizin eine neue Röntgentechnik zur Verfügung, die bei deutlich geringerer Strahlenbelastung gleiche, dreidimensionale Bilder vom knöchernen Gesichtsschädel mit Ober- und Unterkiefer liefert wie die Computertomographie. Mit der sogenannten digitalen Volumentomographie (DVT) können vor einer Implantation individuelle Computerdaten des Patienten gewonnen werden, die dem Behandler exakte Informationen über eine optimale Bohrrichtung und Bohrtiefe für die Operation vorgeben.

Als neueste Entwicklung kann inzwischen sogar ein Roboter mit diesen Daten gefüttert werden. Er ist damit in der Lage, über ein kompliziertes Infrarotsystem – ähnlich dem Navigationssystem im Flugzeug oder Auto – dem Operateur bei der Implantation zu assistieren und seine Handbewegungen zu überwachen. Eine weitere Möglichkeit dieser sogenannten „navigierten Implantation“ besteht im Einsatz von Operationsschablonen, die ebenfalls computergesteuert für den operativen Eingriff hergestellt werden.

Diese neuen Strategien sollen zukünftig bessere Operationsergebnisse liefern und vor allem Eingriffe möglich machen, die bislang gar nicht oder nur schwer realisierbar waren. Die innovativen Techniken, die stetig weiterentwickelt werden, spielen - wenn auch heute noch nicht überall selbstverständlich - zukünftig sicherlich eine wichtige Rolle in der klinischen Routine.

Computer und Roboter werden dann zwar nicht die Kunstfertigkeit des Operateurs ersetzen. Aber die neuen elektronischen Assistenten können die Arbeit im OP erleichtern und die Präzision bei einem Eingriff erhöhen.

Reife Frau lacht vor einer neutralen Wand

Knochenaufbau für den Oberkiefer

Problematisch kann eine Implantation im Oberkiefer sein. Mit dem Verlust dieser Zähne dehnt sich die luftgefüllte Kieferhöhle in Richtung des zahnlosen Kieferkamms aus. Der Restkieferkamm wird so dünn, dass er keine Implantate mehr aufnehmen kann. Um selbst in solch schwierigen Fällen erfolgreich implantieren zu können, muss der Arzt erst den Kieferhöhlenboden und darin die auskleidende Schleimhaut anheben. Diese Technik bezeichnet man als „Sinus-lift“ (Sinus = Kieferhöhle) oder Kieferhöhlenboden-Elevationsplastik (Elevation = Anheben). Über ein Loch in der seitlichen Kieferhöhlenwand wird die Schleimhaut mit stumpfen Instrumenten vorsichtig nach oben gedrängt, ohne dass sie zerreißen darf. Der entstandene Hohlraum zwischen Kieferhöhlenschleimhaut und Restkieferkamm ist vielfach über 10 Millimeter hoch und kann nun vorzugsweise mit eigenem Knochen, aber auch mit Knochengewebe-Ersatzmaterialien aufgefüllt werden. Je nach Resthöhe des noch vorhandenen, eigenen Knochens werden die Implantate dann gleichzeitig oder erst Monate später, nach Verknöcherung des eingebrachten Knochengewebes, eingesetzt. Verwendet man eigenen Knochen zur Auffüllung des Kieferhöhlenbodens, dann bieten sich das Kinn oder die hintersten Abschnitte des Ober- und Unterkiefers als Spenderregion an. Unter diesen Umständen ist ein Sinus-lift in örtlicher Betäubung in der chirurgischen Praxis möglich. Benötigt man viel Spenderknochen, wenn zum Beispiel beide Seiten des Kiefers betroffen sind, so ist dies in einigen Fällen nur über ein Knochentransplantat aus der Beckenkammregion (Hüfte) des Patienten in Vollnarkose sinnvoll und möglich.

In ganz aussichtslosen Fällen nach mehrjähriger, totaler Zahnlosigkeit und fortgeschrittenem Kieferabbau im Oberkiefer, wenn Techniken der Knochenauflagerung oder ein Sinus-lift nicht mehr ausreichen, kann eine Knocheneinlagerungsplastik (Interpositionsosteoplastik) durchgeführt werden. In Vollnarkose wird der gesamte zahnlose Kieferabschnitt gelöst und aus der Hüfte entnommener Knochen hufeisenförmig zwischen Restoberkiefer und zahnlosem Kieferkamm eingelagert. Implantate werden entweder in der gleichen oder in einer zweiten Sitzung gesetzt. Der operative Aufwand ist enorm, die Komplikationsrate höher als bei den anderen Verfahren. Diese Methode kommt nur in Frage, wenn keine andere Form der Knochenvermehrung mehr angewandt werden kann und der Patient mit herkömmlichen, herausnehmbaren Prothesen überhaupt nicht mehr zurechtkommt. In diesen Extremfällen müssen Nutzen und Risiken sehr sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.